Latarjet 失敗に対する新鮮骨軟骨同種移植片による解剖学的関節窩再建

Latarjet 手術は、骨損失を伴う前肩関節上腕骨の安定性を回復することが示されていますが、再発率は 5% ～ 19% と高いと報告されています。

移植片溶解、移植片癒合不全または変形癒合、再損傷、初期の変形性関節症、神経血管の問題など、Latarjet 手術に影響を与える潜在的な問題が数多くあります。 さらに、Latarjet の非解剖学的な性質により、外科医は失敗した手術を管理することが困難になります。

失敗した Latarjet のリビジョン設定における移植オプションの 1 つは、遠位脛骨同種移植 (DTA) です。 DTA は、自然の関節窩とほぼ同様の曲率半径を持ち、関節軟骨表面を備えた大きくて緻密な骨ブロックで優れた固定を実現します。 これらの特徴により、大量の関節窩骨損失がある場合、または以前の骨ブロック処置が失敗した後の場合に理想的な選択肢となります。

この記事は、Latarjet リビジョンの設定で DTA を実行するための役立つ情報とヒントを提供することを目的としています。

患者は頭を約 45 度上げてビーチチェアの姿勢に置かれます。 診断を確定し、肩の弛緩の程度や方向を判断するために、麻酔下に検査が行われます。 これに続いて、標準的な三角胸筋アプローチを使用して前関節窩へのアクセスを獲得します。 次いで、メッツェンバウムはさみを使用して上下の癒着を剥離することにより、肩甲下筋 (SSc) 腱を露出させます。

SSc の分割は、SSc 腱の約 60% (上位)/40% (下位) の分割位置で、SSc の線維に沿って 15 枚のブレードを使用して行われます。 しかし、再置換術の状況では、SSc 分割の実行が困難な場合があり、外科医は適切な露出を得るために SSc の上半分で SSc 腱切り術に変更する場合があります。 次に、「L」の頂点が上内側に位置し、#2 非吸収性縫合糸でタグ付けされた 15 ブレードを使用して、L 字型嚢切開術が実行されます。 肩甲上腕関節と関節窩の前面は、福田リトラクターと小型前方関節窩レトラクターの組み合わせで完全に露出されます。 腋窩神経は触診され、下方で保護されます。

手術のヒント: SSc の分割は、筋腱接合部のレベルまで内側で行う必要があります。 医原性神経損傷のリスクが高まるため、分割の過剰な内側化は避けるべきです。 被膜の収縮と可動化を助けるために、留置縫合糸が被膜の上内側隅に配置されます (図 1)。

Latarjet 手術後は、肩と烏口骨の神経血管の解剖学的構造に変化があり、外科医は再修正の際に考慮する必要があります。 神経血管合併症は症例の最大 2% で報告されています。 Christopher M. LaPrade 医師らによる以前の研究では、故障した Latarjet の修正処置中に関節窩の内側にある外科的安全ゾーンが説明されています。 この最小安全ゾーンは、関節窩から腋窩神経までの内側 19.8 mm、後索まで 23.6 mm、神経崩壊のない筋皮膚神経の場合は 24.4 mm、神経崩壊のある筋皮膚神経の場合は 20.2 mm と記載されています。

以前の骨ブロックまたは Latarjet は通常、鈍的切開および/またはメッツェンバウム ハサミを使用して慎重に除去されます。 結合腱は、アンカーを使用して SSc 分割を通して関節窩に再接続することも、単に解放することもできます。 この時点では一般的に傷が入っています。 緩んで可動性がある場合は、関節窩に再度取り付けることができますが、通常は遊離したままにします。 さらに、ハードウェアはすべて取り外されるため、壊れたネジやワッシャー、曲がったネジ、その他の考慮事項があるため、ハードウェアの外観に応じて、適切なハードウェアまたは壊れたネジ取り外しキットを用意することが重要です。

福田開創器を肩甲上腕関節に配置し、上腕骨頭を横方向にゆっくりと後退させるために使用されます。 コブエレベーターを使用して、瘢痕嚢を前関節窩から持ち上げます。 次に、前関節窩を高速バーで DTA 用に準備し、皮質出血が確認されるまで電動やすりを使用して平らにします (図 2)。 次に、7 mm または 10 mm、5° または 15° のサイズのグラフト テンプレート ブロックを関節窩上に配置して、関節窩が完全に露出しているかどうか、および関節窩の準備が適切であるかどうかを確認します (図 3)。

手術のヒント:移植片を下方に配置しやすくするために、カプセルはできるだけ下方に持ち上げる必要があります。 SSc からの癒着を全周的に解放することは、腱の可動性と前下関節窩の視覚化を可能にするために重要です。 電動やすりは、関節窩前面を均一に平らにするのに役立ちます。

バックテーブル上で、術前の CT スキャン計画に基づいて、新しい DTA グラフトを適切なサイズに切断する必要があります。 著者らの推奨する技術は、遠位脛骨同種移植ワークステーション (Arthrex) を使用することです。 グラフトの準備は、DTA の髄内 (IM) 部分を切断ジグ ポスト上に配置し、スパニング キルシュナー ワイヤーで固定することから始まります (図 4)。 フィンガー突起を備えた平行ガイドをグラフト上に配置し、ガイドをグラフトの中心とグラフトの溝に向けます (図 5)。 2 本の K ワイヤをガイドに挿入し、4.0 mm のカニューレ付きドリル ビットを使用してオーバードリルします。 カッティング ブロックは、術前計画に従って複数の平面でグラフトのサイズを決定するために使用されます。 切断を行う間、新鮮な同種移植片を冷たく保つために、大量の洗浄が利用されます。 固定前に小さな矢状鋸を使用してグラフトの前端を面取りし、関節窩とよりよく一致させることができます。

手術のヒント:固定前に、グラフトの配置を補助するために、2 本の K ワイヤが関節面に対して 25°の角度でグラフト内に配置されます。 移植片はパルス洗浄を受けて残存骨髄成分が除去され、移植後の交差反応性と炎症反応のリスクが軽減されます。 多血小板血漿を使用して移植片を浸し、移植片と骨の治癒を促進します。 グラフトのサイズは通常、関節窩表面 6 mm ～ 12 mm、深さ 1 cm、高さ 20 mm ～ 28 mm (上から下) で、術前の CT スキャンおよびガイドに基づいて調整されます。

次に、フィンガー ガイドを使用して、関節表面に対する適合性、サイズの一致、および角度を評価するために、移植片を自然の関節窩上に配置します。 グラフトと関節窩の位置が許容できるものであれば、2 つまたは 3 つの K ワイヤを配置してグラフトを暫定的に固定します。 関節窩関節面に隙間がないように注意してください (図 6)。 2.5 mm ドリルを使用して、あらかじめ開けられたグラフト穴に関節窩ネジ穴を作成します。 その後、2 本の 3.75 mm 全ねじのカニューレなしネジ (それぞれに縫合糸ワッシャー、#2 ファイバーワイヤーを備えたチタン、および高張力縫合糸が装填された湾曲針 (Arthrex) が付いています) がグラフトを通して関節窩に挿入されます (図7）。 次に、カプセルの閉鎖前に、グラフトの位置、動き、および安定性が評価されます。 SSc の裂傷は、高強度の非吸収性縫合糸を使用する標準的な技術で修復されます。

Latarjet 手術後に肩の不安定性が再発し、フレッシュ DTA を使用して開腹解剖学的関節窩再建術を受けた患者の術前および術後の X 線写真を示します (図 8 および 9)。

手術のヒント:事前に装填された縫合糸ワッシャーは、前嚢と関節唇を骨移植片に修復するために使用されます。 さらに、嚢唇唇修復を促進するために、縫合糸アンカーを天然の関節窩、特に移植片の下縁から上縁に使用することもできる。

患者は4～6週間スリングに固定されます。 リハビリテーションプロトコルは 6 つのフェーズに分かれています。 第 1 フェーズは 1 ～ 2 週目に始まり、上腕二頭筋の活性化を制限し、肩甲骨面と前屈で最大 120°、外転 0°での外旋 30°までの受動的可動域 (ROM) を促進します。 90°までの外転。 2週目から4週目に始まる第2フェーズでは、伸展、外旋、内旋、外転のためのアイソメトリックエクササイズを導入するとともに、受動ROMを肩甲骨面で150°、前屈、外旋45°まで増加させます。外転0°で回転、外転90°まで。 4週目からは三角筋のアイソメトリックトレーニングを開始します。 第 3 段階は 6 週目から 12 週目に始まり、能動補助 ROM を導入し、受動的 ROM を肩甲骨面と前屈の運動 160°、外転 0°での外旋 45°、外転 140°まで増加させます。 。 第 4 段階は 12 ～ 16 週目に始まり、アクティブ ROM に進み、内旋運動と外旋運動が行われます。 第 5 段階の主な目標は、筋力を向上させるとともに、ケーブルの 90 度の外旋および内旋、腕立て伏せ、プライオメトリック エクササイズを導入することです。 最終段階は 16 週間以降に始まり、患者は徐々に以前の活動に戻ることができます。